Un expediente dental en México lleva, como mínimo: historia clínica completa (identificación, antecedentes, padecimiento actual, exploración, odontograma inicial FDI, diagnóstico, pronóstico y plan), una nota de evolución por cita, cartas de consentimiento informado y estudios con interpretación. Cada nota con fecha, hora, nombre y firma, sin abreviaturas; se conserva 5 años.
Qué pide la norma y qué no
La NOM-004-SSA3-2012 es la norma del expediente clínico de todo México: aplica a médicos, odontólogos y a cualquier profesional que atienda pacientes en un consultorio privado, un hospital o una clínica. No pide un formato oficial: cada consultorio puede diseñar sus propias hojas, siempre que incluyan los requisitos mínimos de la norma. Tampoco exige papel: desde 2012 acepta expedientes electrónicos y firmas electrónicas o digitales.
Para el consultorio dental se suma la NOM-013-SSA2-2015, que en su capítulo de expediente clínico detalla la historia clínica estomatológica, el odontograma con numeración de la Federación Dental Internacional y lo que debe llevar cada nota de evolución en estomatología.
Esta guía junta las dos normas en una sola lista. No sustituye el texto del DOF (las dos están enlazadas al final), pero sirve para revisar en diez minutos si un expediente tuyo pasaría una revisión. Marca cada punto como lo tengo o me falta.
Checklist 1: reglas generales de todo el expediente
Estas aplican a todas las hojas, sean de papel o digitales:
| Requisito | Dónde lo pide | Lo tengo / me falta |
|---|---|---|
| Un expediente por paciente, con sus datos de identificación | NOM-004, 5.9 | ☐ |
| Toda nota con fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora (autógrafa, electrónica o digital) | NOM-004, 5.10 | ☐ |
| Notas en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, legibles, sin tachaduras ni enmendaduras | NOM-004, 5.11 | ☐ |
| Cada nota repite nombre completo del paciente, edad y sexo | NOM-004, 5.9 | ☐ |
| Conservación por lo menos 5 años desde el último acto médico | NOM-004, 5.4 | ☐ |
| Confidencialidad: los datos solo salen con autorización del paciente o por requerimiento de autoridad | NOM-004, 5.5 | ☐ |
| Si es digital, que se pueda consultar y mostrar en todo momento | NOM-004, 5.12 | ☐ |
El punto de las abreviaturas es el que más expedientes dentales reprueban: «OD 46 obt. amalg.» no cumple. La NOM-013 lo repite para el motivo de consulta: se registra en las palabras del paciente, sin modificaciones ni abreviaturas.
Checklist 2: la historia clínica (primera cita)
La NOM-004 (numeral 6.1) pide una historia clínica con interrogatorio, exploración física, estudios, diagnóstico, pronóstico e indicación terapéutica. La NOM-013 la aterriza al consultorio dental. Juntas, lo que debe contener:
| Apartado | Qué incluye | Lo tengo / me falta |
|---|---|---|
| Ficha de identificación | Nombre, edad, sexo, domicilio y, en su caso, grupo étnico. La NOM-013 agrega ocupación, hábitos de higiene y de alimentación | ☐ |
| Antecedentes heredo-familiares | Diabetes, hipertensión, cardiopatías, trastornos de la coagulación… | ☐ |
| Antecedentes personales patológicos | Enfermedades previas, cirugías, alergias (anestésicos, antibióticos, látex), medicamentos actuales, y uso de tabaco, alcohol y otras sustancias | ☐ |
| Padecimientos sistémicos y bucales previos | Con la institución, médico o dentista tratante (NOM-013) | ☐ |
| Antecedentes personales no patológicos | Vivienda, alimentación, actividad | ☐ |
| Padecimiento actual | Motivo de consulta en las palabras del paciente | ☐ |
| Aparatos y sistemas | Interrogatorio por aparatos cuando aplique | ☐ |
| Exploración física | Cavidad bucal, cabeza y cuello; signos vitales, peso y talla | ☐ |
| Odontograma y periodontograma inicial | Con nomenclatura FDI, tal como llega el paciente (NOM-013) | ☐ |
| Estudios auxiliares | Radiografías y laboratorio con su interpretación, nombre y firma del responsable | ☐ |
| Diagnóstico | La NOM-013 pide usarlo conforme a la Clasificación Internacional de Enfermedades | ☐ |
| Pronóstico | Por diente o general | ☐ |
| Plan de tratamiento | Por fases, con las acciones de cada una | ☐ |
| Fechas | De la primera consulta y de las subsecuentes | ☐ |
| Nombre y firma | Del dentista y del paciente o su representante legal (NOM-013) | ☐ |
Dos puntos que casi nadie cumple en papel: los signos vitales con peso y talla en la primera cita, y la firma del paciente al pie de la historia clínica. Las dos cosas son explícitas en la NOM-013.
Checklist 3: una nota de evolución por cada cita
Cada vez que atiendes al paciente, la norma pide una nota. En estomatología (NOM-013) debe incluir por lo menos:
| Contenido | Lo tengo / me falta |
|---|---|
| Fecha y actividad realizada | ☐ |
| Evolución y actualización del cuadro clínico | ☐ |
| Signos vitales al inicio de cada cita o procedimiento, a criterio del dentista | ☐ |
| Diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento | ☐ |
| Interpretación y resultados de los estudios que se hayan pedido | ☐ |
| Tratamiento e indicaciones. Si recetas, principio activo, presentación, dosis, vía, periodicidad y duración, y posibles efectos adversos | ☐ |
| Nombre y firma del dentista y del paciente o su representante | ☐ |
| Odontograma de seguimiento actualizado con lo que se hizo en esa cita | ☐ |
La forma más fácil de que ninguna cita se quede sin nota es escribirla en el momento, con una estructura fija. En nota de evolución dental: ejemplos para copiar hay seis notas de procedimientos comunes ya redactadas con estos puntos.
Checklist 4: cartas de consentimiento informado
La NOM-004 (10.1) las pide, como mínimo, para procedimientos de cirugía, los que usan anestesia general o regional, los de alto riesgo y los que la propia norma lista. La NOM-013 pide una carta por plan de tratamiento y otra si el plan cambia. Lo que cada carta debe tener:
| Elemento | Lo tengo / me falta |
|---|---|
| Nombre del establecimiento (y de la institución, si aplica) | ☐ |
| Título del documento, lugar y fecha | ☐ |
| Nombre del paciente y del dentista | ☐ |
| Acto autorizado: descripción del procedimiento y sus objetivos | ☐ |
| Riesgos y molestias más importantes, y beneficios esperados | ☐ |
| Alternativas de tratamiento explicadas, y qué pasa sin tratamiento (NOM-013) | ☐ |
| Autorización para atender contingencias y urgencias derivadas del acto | ☐ |
| Que es revocable mientras no inicie el procedimiento (NOM-013) | ☐ |
| Nombre y firma del paciente o representante, del dentista y de los testigos (dos según la NOM-004; la NOM-013 pide uno) | ☐ |
| Lenguaje sencillo, sin terminología técnica | ☐ |
Cuándo pedirla en cada tratamiento, qué pasa con los menores de edad y el detalle de los testigos está en consentimientos informados por tratamiento dental.
Checklist 5: lo demás que vive en el expediente
| Documento | Cuándo | Lo tengo / me falta |
|---|---|---|
| Nota de interconsulta | Cuando envías al paciente con otro especialista: a quién se dirige, criterios de diagnóstico, estudios y tratamiento propuesto | ☐ |
| Nota de referencia o traslado | Cuando lo mandas a otro establecimiento | ☐ |
| Hoja de egreso voluntario o alta | Cuando el paciente decide no continuar el tratamiento, con las consecuencias explicadas y su firma | ☐ |
| Radiografías y estudios | Con fecha, interpretación y firma de quien la hace; se conservan con el expediente | ☐ |
| Recetas | Copia o registro en la nota de lo que se recetó | ☐ |
| Odontograma de alta | La NOM-013 pide registrar las condiciones en que se da de alta, firmadas por el paciente | ☐ |
Los seis errores que más se repiten
- Notas sin hora. La fecha casi siempre está; la hora casi nunca. La NOM-004 pide las dos.
- Abreviaturas por todos lados. «Px», «Tx», «OD», «c/», «amalg.». Escribe la palabra completa.
- Historia clínica sin firma del paciente. La NOM-013 la pide al final de la historia y de cada nota.
- Consentimiento genérico firmado una sola vez. Si cambió el plan (de una resina a una endodoncia), hace falta otra carta.
- Radiografías sin interpretación ni firma. La placa sola no cuenta; la norma pide la interpretación con nombre y firma del responsable.
- Expedientes que no se encuentran. Un expediente guardado en una caja que nadie puede abrir en el momento equivale a no tenerlo. Lo mismo en digital: si cambias de sistema, lleva tus expedientes contigo.
Esto es lo que suele revisar una visita de verificación en el consultorio, junto con los papeles del establecimiento que están en aviso de funcionamiento COFEPRIS para consultorio dental.
Cómo usar esta lista en tu consultorio
- Audita diez expedientes al azar con el PDF de abajo. Si los diez fallan en lo mismo (casi siempre hora, abreviaturas o firma del paciente), el problema es el formato, no la gente: cambia la hoja o el sistema para que esos campos sean obligatorios.
- Enséñale la lista a quien recibe: la ficha de identificación, los antecedentes y la firma de la historia clínica se pueden capturar antes de que el paciente pase al sillón.
- Revisa los consentimientos del mes contra la agenda: cada extracción, cirugía o endodoncia del mes debería tener su carta en el expediente.
Si llevas el expediente en un sistema, pídele que estos campos no se puedan saltar: fecha y hora automáticas, autor de cada nota, antecedentes obligatorios y consentimientos que queden archivados en la ficha del paciente. Así se hace en expediente clínico y odontograma de AgendaDental.
Una hoja con los apartados de esta guía y una casilla por cada uno, para revisar tus expedientes uno por uno o enseñarle a tu asistente qué no puede faltar.
DescargarPreguntas frecuentes
¿La NOM-004 aplica a un consultorio dental privado?
Sí. La NOM-004-SSA3-2012 es obligatoria para todo el personal de salud que presta atención médica en establecimientos públicos, sociales y privados, y nombra al odontólogo de forma expresa al describir la exploración física. La NOM-013-SSA2-2015 suma los puntos propios de la consulta estomatológica, como el odontograma y el periodontograma.
¿Cuántos años debo guardar el expediente dental?
Por lo menos 5 años, contados desde la fecha del último acto médico, según la NOM-004-SSA3-2012. Si un paciente deja de venir, el conteo empieza en su última cita; si vuelve, vuelve a empezar.
¿El expediente puede ser digital?
Sí. La NOM-004 permite integrar el expediente en medios electrónicos de forma optativa, y acepta la firma autógrafa, electrónica o digital en las notas. Lo que no cambia es el contenido mínimo ni el tiempo de conservación.
¿De quién es el expediente, del paciente o del dentista?
Del prestador del servicio: la NOM-004 dice que los expedientes son propiedad de la institución o del profesional que los genera. El paciente tiene derecho a la confidencialidad de sus datos y a recibir un resumen clínico cuando lo solicite.
¿Puedo escribir las notas con abreviaturas?
No. La NOM-004 pide que las notas se expresen en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras. «OD 36 c/caries» no cumple; «primer molar inferior izquierdo (36) con caries oclusal» sí.
¿Qué revisa una verificación sanitaria en el expediente?
Que exista un expediente por paciente con los apartados mínimos de las normas, que las notas estén fechadas y firmadas, que haya cartas de consentimiento para los procedimientos que lo requieren y que los expedientes se conserven y puedan mostrarse. El aviso de funcionamiento y los demás papeles del consultorio van aparte.