Una nota de evolución dental se escribe en cada cita y lleva fecha, hora, nombre y firma de quien la elabora; la actividad realizada; la evolución del cuadro clínico; signos vitales cuando el dentista lo considere; diagnóstico, pronóstico y plan; resultados de estudios; el tratamiento y, si hay receta, principio activo, dosis, vía, periodicidad y duración; y la firma del paciente.
Qué debe llevar cada nota, según las normas
La NOM-004-SSA3-2012 (numeral 6.2) pide que el profesional elabore una nota de evolución cada vez que atiende al paciente, con la evolución del cuadro clínico, signos vitales cuando se considere necesario, resultados de los estudios pedidos, diagnóstico, pronóstico, y tratamiento e indicaciones (con dosis, vía y periodicidad si hay medicamentos). La NOM-013-SSA2-2015 lo adapta a estomatología y agrega la actividad realizada y la firma del paciente. Juntas, la lista completa:
| Elemento | Quién lo pide |
|---|---|
| Fecha y hora | NOM-004 (5.10) |
| Nombre completo del paciente, edad y sexo | NOM-004 (5.9) |
| Actividad realizada | NOM-013 |
| Evolución y actualización del cuadro clínico | NOM-004 y NOM-013 |
| Signos vitales, según se considere (la NOM-013 los pide al inicio de cada cita o procedimiento, a criterio del dentista) | NOM-004 y NOM-013 |
| Resultados e interpretación de estudios pedidos | NOM-004 y NOM-013 |
| Diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento | NOM-004 y NOM-013 |
| Tratamiento e indicaciones; medicamentos con principio activo, presentación, dosis, vía, periodicidad, duración y efectos adversos | NOM-004 (dosis, vía, periodicidad) y NOM-013 (el resto) |
| Nombre completo y firma de quien elabora la nota | NOM-004 (5.10) |
| Nombre y firma del paciente o su representante | NOM-013 |
| Sin abreviaturas, legible, sin tachaduras | NOM-004 (5.11) |
Nada de esto exige un formato en particular. El SOAP es el que más usan los consultorios porque reparte esos puntos en cuatro bloques fáciles de recordar.
El formato SOAP adaptado al consultorio dental
- S, subjetivo. Lo que el paciente refiere, en sus palabras: motivo de la cita, dolor (dónde, desde cuándo, con qué aumenta), cambios desde la última visita, si tomó lo recetado. Aquí va la evolución que pide la norma.
- O, objetivo. Lo que tú observas y mides: signos vitales si los tomaste, hallazgos clínicos en el diente o la zona (con número FDI), pruebas (percusión, frío, movilidad), radiografías con su interpretación.
- A, análisis. Diagnóstico (la NOM-013 sugiere usar la Clasificación Internacional de Enfermedades) y pronóstico.
- P, plan. Lo que hiciste en esta cita, paso a paso (anestesia con tipo y cartuchos, aislamiento, materiales), lo que recetaste con todos sus datos, las indicaciones que diste y qué sigue en la próxima cita.
Arriba, siempre: fecha, hora, nombre completo del paciente, edad y sexo. Abajo: tu nombre completo y firma, y la del paciente.
Los seis ejemplos que siguen están escritos así. Los medicamentos, dosis y materiales son ilustrativos: la receta es tu criterio clínico para cada paciente. Cambia lo que aparece entre corchetes.
Ejemplo 1: resina en un molar
Fecha: [día/mes/año] · Hora: 10:40 · Paciente: [nombre completo], 34 años, femenino.
Subjetivo. Acude a cita programada para restauración del primer molar inferior derecho (46). Refiere sensibilidad al frío de dos semanas de evolución, sin dolor espontáneo. Niega cambios en su estado de salud desde la cita anterior.
Objetivo. Tensión arterial 118/76, frecuencia cardiaca 72 por minuto. Diente 46 con lesión cariosa en cara oclusal que se extiende a mesial, sin exposición pulpar a la exploración. Respuesta positiva y no prolongada a la prueba de frío. Radiografía periapical del [fecha]: lesión radiolúcida en dentina sin compromiso pulpar aparente.
Análisis. Caries dental de dentina en el diente 46, caras oclusal y mesial. Pronóstico favorable.
Plan. Se aplicó anestesia infiltrativa con lidocaína al 2 % con epinefrina 1:100,000, un cartucho de 1.8 mililitros. Aislamiento con dique de hule. Se eliminó el tejido cariado, se colocó base de ionómero de vidrio y se restauró con resina compuesta color A2 en técnica incremental; se verificó la oclusión con papel de articular y se pulió. Indicaciones: no masticar del lado derecho hasta que pase el efecto del anestésico, aproximadamente dos horas; puede haber sensibilidad leve al frío durante una o dos semanas. No se recetan medicamentos. Próxima cita: revisión del diente 46 y restauración del diente 47 en [fecha].
[Nombre completo y firma del dentista] · [Nombre y firma del paciente]
Ejemplo 2: endodoncia (primera cita)
Fecha: [día/mes/año] · Hora: 16:15 · Paciente: [nombre completo], 41 años, masculino.
Subjetivo. Refiere dolor intenso, espontáneo y pulsátil en el primer molar superior izquierdo (26) desde hace tres días, que aumenta por la noche y con alimentos calientes, y que no cede con analgésicos de venta libre. Antecedente de hipertensión arterial controlada con losartán.
Objetivo. Tensión arterial 132/84, frecuencia cardiaca 80 por minuto. Diente 26 con restauración de amalgama extensa con filtración; dolor a la percusión vertical; respuesta prolongada e intensa al frío y al calor. Radiografía periapical de hoy: caries recurrente bajo la restauración en contacto con la cámara pulpar, ligero ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal; se identifican tres raíces.
Análisis. Pulpitis irreversible sintomática en el diente 26. Pronóstico favorable con tratamiento de conductos y restauración posterior con corona.
Plan. Se explicaron alternativas (tratamiento de conductos o extracción) y se firmó carta de consentimiento informado para el tratamiento de conductos. Anestesia infiltrativa con articaína al 4 % con epinefrina 1:100,000, dos cartuchos de 1.8 mililitros. Aislamiento absoluto. Se retiró la restauración y la caries, se realizó apertura cameral, se localizaron cuatro conductos (mesiovestibular, segundo mesiovestibular, distovestibular y palatino), se determinó la longitud de trabajo con localizador de ápice y se instrumentó con sistema rotatorio; irrigación con hipoclorito de sodio al 2.5 %. Se colocó medicación intraconducto con hidróxido de calcio y restauración provisional. Receta: ibuprofeno tabletas de 400 miligramos, una tableta por vía oral cada 8 horas durante 3 días, con alimentos; posibles efectos adversos: molestia gástrica. Indicaciones: no masticar con ese diente; acudir si el dolor aumenta o hay inflamación. Próxima cita: obturación de conductos en [fecha].
[Nombre completo y firma del dentista] · [Nombre y firma del paciente]
Ejemplo 3: extracción simple
Fecha: [día/mes/año] · Hora: 12:05 · Paciente: [nombre completo], 58 años, femenino.
Subjetivo. Acude para extracción programada del segundo premolar inferior izquierdo (35), con fractura coronaria y movilidad, sin dolor actual. Refiere diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina, última glucosa en ayuno de 126 miligramos por decilitro el [fecha]. Niega alergias a medicamentos.
Objetivo. Tensión arterial 124/80, frecuencia cardiaca 76 por minuto. Diente 35 con destrucción coronaria total, resto radicular con movilidad grado 2, encía sin supuración. Radiografía periapical del [fecha]: resto radicular con pérdida ósea horizontal, sin lesión periapical.
Análisis. Resto radicular del diente 35 no restaurable, con pérdida de soporte periodontal. Pronóstico favorable para la extracción; se valorará reemplazo protésico.
Plan. Carta de consentimiento informado firmada. Anestesia por bloqueo del nervio dentario inferior y lingual con lidocaína al 2 % con epinefrina 1:100,000, dos cartuchos de 1.8 mililitros. Sindesmotomía, luxación con elevador recto y extracción con fórceps; se verificó la integridad de la raíz, se curetearon las paredes del alveolo y se colocó gasa con presión; hemostasia a los diez minutos. Receta: paracetamol tabletas de 500 miligramos, una tableta por vía oral cada 8 horas durante 2 días, si hay dolor; posibles efectos adversos: poco frecuentes a esa dosis. Indicaciones por escrito: morder la gasa 30 minutos, no escupir ni usar popote durante 24 horas, dieta blanda y fría el primer día, no fumar, higiene sin tocar la zona durante 48 horas. Acudir de inmediato si hay sangrado abundante o dolor intenso a partir del tercer día. Próxima cita: revisión en 7 días y valoración de prótesis.
[Nombre completo y firma del dentista] · [Nombre y firma del paciente]
Ejemplo 4: limpieza dental (profilaxis) y control
Fecha: [día/mes/año] · Hora: 09:00 · Paciente: [nombre completo], 27 años, masculino.
Subjetivo. Acude a su cita de control semestral. Refiere sangrado ocasional de encías al cepillarse, sin dolor. Se cepilla dos veces al día, no usa hilo dental. Niega cambios en su estado de salud.
Objetivo. Tensión arterial 116/74, frecuencia cardiaca 68 por minuto. Cálculo supragingival en caras linguales de incisivos inferiores (31, 32, 41, 42) y vestibulares de molares superiores (16, 26); placa generalizada; encía marginal enrojecida con sangrado al sondeo en sector anteroinferior; profundidades de sondeo de 1 a 3 milímetros, sin pérdida de inserción. Sin lesiones cariosas nuevas respecto al odontograma inicial. No se tomaron radiografías.
Análisis. Gingivitis asociada a placa dental. Pronóstico favorable con control de placa.
Plan. Eliminación de cálculo con ultrasonido y curetas, pulido con pasta profiláctica, aplicación tópica de barniz de flúor. Técnica de cepillado de Bass modificada demostrada en modelo y uso de hilo dental; se entregó por escrito. Se actualizó el odontograma de seguimiento sin cambios. Sin receta. Próxima cita: control y profilaxis en 6 meses, [fecha].
[Nombre completo y firma del dentista] · [Nombre y firma del paciente]
Ejemplo 5: urgencia por dolor (paciente de primera vez)
Fecha: [día/mes/año] · Hora: 18:30 · Paciente: [nombre completo], 46 años, femenino.
Subjetivo. Acude sin cita por dolor intenso y continuo en el lado inferior derecho desde hace 48 horas, con inflamación de la mejilla desde esta mañana y dificultad para abrir la boca. Tomó naproxeno de venta libre sin alivio. Niega fiebre. Refiere alergia a la penicilina. Se abrió historia clínica completa en esta misma cita.
Objetivo. Temperatura 37.2 grados, tensión arterial 128/82, frecuencia cardiaca 88 por minuto. Aumento de volumen submandibular derecho, blando, doloroso; apertura bucal de 28 milímetros. Segundo molar inferior derecho (47) con caries extensa y destrucción coronaria, dolor intenso a la percusión, sin respuesta al frío; fondo de saco vestibular abombado. Radiografía periapical de hoy: lesión radiolúcida periapical en ambas raíces del diente 47.
Análisis. Absceso periapical agudo con celulitis incipiente, originado en el diente 47 con necrosis pulpar. Pronóstico reservado para el diente; favorable para el cuadro infeccioso con tratamiento.
Plan. Anestesia por bloqueo del nervio dentario inferior con mepivacaína al 3 % sin vasoconstrictor, dos cartuchos de 1.8 mililitros. Apertura cameral del diente 47 para drenaje por vía del conducto; se dejó abierto con torunda de algodón según criterio. Receta: clindamicina cápsulas de 300 miligramos, una cápsula por vía oral cada 8 horas durante 7 días (alergia a penicilina); posibles efectos adversos: diarrea, dolor abdominal; suspender y avisar si aparece diarrea intensa. Ibuprofeno tabletas de 400 miligramos, una por vía oral cada 8 horas durante 3 días con alimentos. Indicaciones: compresas tibias, hidratación, no aplicar calor externo directo; acudir a urgencias hospitalarias si aumenta la inflamación, hay fiebre o dificultad para tragar o respirar. Se explicaron las opciones de tratamiento de conductos o extracción una vez controlada la infección. Próxima cita: revisión en 48 horas, [fecha].
[Nombre completo y firma del dentista] · [Nombre y firma del paciente]
Ejemplo 6: control de ortodoncia
Fecha: [día/mes/año] · Hora: 15:20 · Paciente: [nombre completo], 15 años, masculino. Acude con su madre, [nombre], quien firma como representante.
Subjetivo. Cita mensual de control de aparatología fija. Refiere que se despegó el bracket del canino superior derecho (13) hace una semana y molestia leve en la mejilla por el alambre. Usa las ligas intermaxilares «casi siempre».
Objetivo. Bracket del diente 13 desprendido, con el arco en posición; extremo distal del arco superior derecho sobrepasado 2 milímetros con ulceración leve en mucosa yugal. Higiene regular, placa alrededor de los brackets inferiores. Avance de alineación en sector anteroinferior respecto al control anterior.
Análisis. Maloclusión clase II división 1 en tratamiento, fase de alineación y nivelación; bracket desprendido en el diente 13. Pronóstico favorable si mejora la cooperación con las ligas.
Plan. Se recementó el bracket del diente 13 con resina de fotocurado previo grabado ácido; se cortó y dobló el extremo distal del arco superior. Se cambió el arco inferior a níquel-titanio de 0.016 pulgadas y se colocaron ligaduras elásticas nuevas. Se entregaron ligas intermaxilares de 3/16 de pulgada y 4.5 onzas con indicación de uso de 20 horas al día. Refuerzo de higiene con cepillo interproximal. Sin receta; se indicó cera de ortodoncia en caso de roce. Próxima cita: control en 4 semanas, [fecha].
[Nombre completo y firma del ortodoncista] · [Nombre y firma de la madre como representante legal]
Errores que invalidan una nota (y cómo evitarlos)
- Sin hora. «[fecha]» está; «10:40» no. Pon las dos en la cabecera siempre.
- Abreviaturas. «Px refiere dolor en OD 46, Tx: resina». Escribe «la paciente refiere dolor en el primer molar inferior derecho (46); tratamiento: resina».
- Sin número de diente. «Se hizo una resina» no dice dónde. Usa el número FDI; si dudas de la numeración, revisa la tabla de odontograma: numeración FDI, universal y Palmer.
- Receta incompleta. «Ibuprofeno» a secas no cumple; la norma pide principio activo, presentación, dosis, vía, periodicidad y duración.
- Anestesia sin datos. Anota el anestésico, la concentración, el vasoconstrictor, la técnica y cuántos cartuchos. Si mañana hay una reacción, ese dato es el que importa.
- Nota sin firma del paciente. En estomatología la NOM-013 la pide. En papel, una línea de firma al pie; en digital, firma en pantalla o por enlace.
- Escribirla al final del día. Se olvidan los cartuchos, se confunden los dientes y la hora registrada no es real. Escríbela al terminar al paciente, con una plantilla fija para no omitir nada.
La nota es una pieza del expediente; lo que debe acompañarla (historia clínica, odontograma inicial y de seguimiento, consentimientos) está resumido en expediente clínico dental NOM-004: checklist de revisión.
Preguntas frecuentes
¿Qué es una nota de evolución en odontología?
Es el registro que el dentista escribe cada vez que atiende al paciente: qué refiere, qué encontró, qué hizo, qué diagnostica y qué sigue. La NOM-004 la pide en cada atención ambulatoria y la NOM-013 detalla su contenido mínimo para estomatología.
¿Qué significa SOAP en una nota dental?
Subjetivo (lo que el paciente refiere), Objetivo (lo que el dentista observa y mide), Análisis (diagnóstico y pronóstico) y Plan (lo que se hizo, lo que se receta y lo que sigue). No es un formato obligatorio por norma, pero cubre todos los puntos que las normas piden si se llena completo.
¿La nota de evolución lleva la firma del paciente?
En estomatología sí: la NOM-013-SSA2-2015 pide nombre y firma del estomatólogo y del paciente o su representante legal en cada nota de evolución. En digital, la firma del paciente puede ser electrónica o digital según la NOM-004.
¿Puedo usar abreviaturas como OD, Tx o Px?
No. La NOM-004 pide que las notas se expresen sin abreviaturas, en lenguaje técnico-médico y legibles. Escribe «tratamiento», «paciente» y el nombre del diente con su número FDI.
¿Qué pongo en la nota si receté un medicamento?
La NOM-013 pide principio activo, presentación, dosis, vía de administración, periodicidad, duración y posibles efectos adversos. Por ejemplo: ibuprofeno tabletas de 400 miligramos, una tableta por vía oral cada 8 horas durante 3 días, con alimentos; puede causar molestia gástrica.
¿Cuándo tengo que escribir la nota: en la cita o al final del día?
La norma pide una nota por cada atención; no fija la hora, pero exige fecha y hora en la nota. Escribirla al terminar al paciente evita olvidar el diente, los cartuchos de anestesia o la indicación que se le dio, y hace que la hora registrada sea real.